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DRG/DIP对医院绩效管理的五大挑战和冲击
2021.02.20来源:药闻康策

  随着30个试点城市推行DRG医保支付在即, DIP医保支付“即将出笼”,“双雄逐鹿”局面大势所趋,“预付费”将会替代目前按照项目“后付费”,对医院绩效管理将会带来“五大”挑战和冲击。

  1、DRG\DIP“预付费”

  DRG侧重“目标控制法预付费”,基于DRG目标设计付费,DIP侧重“现实控制法付费”,基于现实基础的设计付费。总之,DRG也好,DIP也好,-都是基于“预付费”原理设计。

  (1)DRG预付费

  DRG主要依赖临床专家基于临床经验和诊疗规律进行分组,先通过主诊断分组,然后通过费用相近进行聚类。整个过程存在较多人为的筛选、归并操作,且分组一经形成,组数相对固定,目前CHS-DRG细分为618组。DRG主要是基于目标控制法,能够将费用标准修正得更贴近真实的资源消耗量,把过去过度医疗的水分给挤出来。

  (2)DIP预付费

  DIP是基于全样本数据的诊断+操作自动分组。基于客观数据,直接以主要诊断和关联手术操作的自然组合形成病种,以各病种次均住院费用的比价关系形成病种分值,再考虑年龄、并发症和伴随病因素对付费进行校正,从而实现精细化、个性化支付,分组更加细化,更加动态化,能够不断更新,病种数一般在10,000项以上。是基于现实控制法,参照历史成本设计,不考虑过度医疗问题,挤水分的力度不够。

  (3)控费目标一致

  DRG采取目标控制法,DIP采取现实控制法,控制目标是一致的,都是基于“预付费”,寻求更加合理的医保支付模式,确保医保基金风险可控不穿底。

  2、项目“后付费”与绩效激励特点

  没有推行DRG\DIP的地区,大部分执行项目“后付费”,与项目“后付费”相适应,收支结余提成和项目点值绩效方案成为主流。

  (1)项目“后付费”的特点

  医保部门根据患者在医院接受服务项目所规定的收费标准付费,按照报销比例支付,支付的数据取决于各种服务项目的价格和实际服务量。优缺点很突出。优点:简单易行;医院不承担财务风险,推诿患者的情形较少;有利于新技术应用;缺点:医疗技术服务收费价格不合理,导致多度检查和过度治疗情况严重;推动看病贵;引发医保基金安全风险。

  (2)绩效激励的特点

  与医保按照项目“后付费”适应,收支结余提成制度体现多收多得,医疗项目点值法体现多做项目多得,激励导向是“粗放式收入增长”模式。

  3、DRG\DIP“预付费”对医院“5大”挑战和冲击

  DRG\DIP“预付费”支付制度改革,是对项目“后付费”颠覆性革命,对医院管理思想带来较大的挑战,对医院绩效核算带来重大的冲击。DRG\DIP医保制度改革大势所趋,对医院必将带来5大挑战冲击。

  第一大挑战和冲击:收入增幅遇到“天花板”瓶颈

  医保支付制度改革紧锣密鼓,DRG及DIP“预付费制度”推行,医院收入增幅受控,疫情的影响和冲击,居民收入下降,就医习惯发生变化,医院收入增幅将会遇到“天花板”瓶颈。

  第二大挑战和冲击: 病种成本核算与控制

  DRG及DIP实行“预付费制度”,收入设定了封顶线,在有限的收入中,进行收入结构调整,加强病种成本核算,精准进行成本管控,才能获得合理的收益。为此,对传统的粗放式发展模式,对医院成本核算与管控挑战大增。

  第三大挑战和冲击: 医疗服务能力提升

  DRG也好,DIP也好,基于“价值医疗”,向价值买单,,病种广度和病种难度影响医保医保支付,原来传统的靠“以药补医、以材补医、以检查补医”时代,随着医疗行业纠风的加力,将会一去不复返,对医疗服务能力提升带来更大的挑战。

  第四大挑战和冲击:医疗行为与合理检查

  DRG\DIP“预付费”实行“超支不补、结余留用”,赋能医疗服务行为改变,促使医院因病施治,控制过度用药、过度检查等,规范医疗服务,优化费用结构,降低服务成本,从而实现控制不合理费用增长的目标。

  第五大挑战和冲击:绩效核算方式

  医改新时代,面对医保制度改革发力,面对公立医院绩效考核全面推行,面对全国公立医院“巡查”启动,医院与收入挂钩的绩效方案,政策风险丛生,内部绩效考核方案需要大调整,效能积分法绩效管理模式,实行积分制,构建符合医疗行业特点的多维度绩效考核指标框架体系,适应医改新政,充分调动医务人员的积极性,实现医院发展可持续性。

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